Borang Permohonan - Kelantan Future Leaders Academy (KFLA)

1. MAKLUMAT PERIBADI

Nama Penuh *

No. Kad Pengenalan *

Jantina *

Tarikh Lahir *

Alamat Tetap *

Alamat Semasa (jika berbeza) *

Kawasan Parlimen (di Kelantan) *

Kawasan DUN *

No. Telefon *

Email *

Alergi / Keperluan Khas (jika ada)

Kepilkan bersama gambar passport anda * Format: JPG, PNG, WEBP. Maksimum 5MB

2. MAKLUMAT PENGAJIAN

Nama Institusi Pengajian Tinggi *

Jenis IPT *

Universiti Dalam / Luar Negara *

Program/Kursus Pengajian *

Tahun Pengajian *

3. KOMITMEN TERHADAP PROGRAM

Pernah menyertai program kepimpinan? *

Boleh hadir sepanjang program (6 – 9 Ogos)? *

Boleh menguruskan pengangkutan sendiri? *

Skala minat untuk menyertai program ini? (1 – 10) *

1 (Rendah) 5 10 (Tinggi)

Apakah tujuan utama anda ingin menyertai program ini? *

0 patah perkataan (minimum 15)

4. PENGALAMAN DAN PENGANJURAN

Bakat atau kelebihan yang dimiliki (Seperti: Menjadi pengacara majlis/Menulis/Debat):

Jawatan Kepimpinan

Pencapaian

Aktiviti Kokurikulum

5. MAKLUMAT PENJAGA (Jika berumur bawah 21 tahun)

Nama Penjaga

Hubungan

No. Telefon Penjaga

Pekerjaan Penjaga

6. SUMBER MAKLUMAT & MAKLUMAT TAMBAHAN

Bagaimana anda tahu mengenai program ini? *

Facebook

Instagram

Pimpinan Mahasiswa (Kesatuan/MPP)

Rakan

Lain-lain

Boleh kongsikan apakah cadangan penambahbaikan kepada kerajaan negeri untuk dilakukan bagi pembangunan belia Kelantan? *

0 / 250 patah perkataan (minimum 50)

7. PENGAKUAN PESERTA

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Saya bersedia mematuhi semua peraturan dan jadual yang ditetapkan sepanjang program ini berlangsung.

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah tepat dan benar *

Saya bersetuju untuk mematuhi semua peraturan dan jadual program *

Peserta hendaklah bersetuju untuk membayar yuran komitmen sebanyak RM50, dan yuran komitmen akan dikembalikan selepas tamat program *